Ai sensi del Regolamento sui dispositivi medici (2017/745) (MDR), la dimostrazione del beneficio clinico e la quantificazione dei rapporti beneficio / rischio sono fondamentali  per determinare la conformità di uno specifico dispositivo.

Il principio sottostante a tale dimostrazione è quello per il quale un dispositivo medico non deve essere immesso sul mercato se i benefici, connessi all’utilizzo di tale dispositivo, non siano superiori ai rischi indotti da tale utilizzo

Quindi, al fine di garantire che il Dispositivo Medico da immettere sul mercato sia affidabile ed efficace, é  indispensabile dapprima effettuare  una approfondita analisi dei rischi a cui deve essere associata una altrettanto dettagliata analisi dei benefici e determinare,  in modo documentato, il rapporto fra le due entità.

Purtroppo nonostante l’importanza della valutazione del rapporto benefici-rischi, sottolineata dal Regolamento (UE) 2017 / 745, attualmente esistono poche indicazioni pertinenti né su come quantificare efficacemente tale rapporto attraverso una sua determinazione accettabile, né come fornire una giustificazione rigorosa per le conclusioni raggiunte

Tale indeterminatezza porta come conseguenza che i fabbricanti di Dispositivi Medici producono, spesso in modo superficiale, analisi dei rischi-benefici di tipo puramente qualitative senza un minimo di rigore metodologico, che però spesso non soddisfano il livello di qualità richiesto in quanto le argomentazioni prodotte sono intrinsecamente soggettive e, come tali, sono interpretabili in modo differente

È quindi indispensabile, per quanto possibile, prendere in considerazione anche un approccio di tipo quantitativo che abbia lo scopo almeno di creare dei punti di riferimento oggettivi per la valutazione dello specifico Dispositivo Medico

Analisi dei rischi

La ISO 14971 definisce il rischio come la frequenza di accadimento di un danno combinata con la sua gravità”,

Nel fare l’analisi dei rischi è necessario mettere in evidenza almeno i danni più comuni, compresi quelli identificati nelle istruzioni per l’uso e quelli riportati negli studi clinici che utilizzano il dispositivo.

Idealmente, nell’analisi dovrebbero essere inclusi solo i rischi che possono essere ragionevolmente attribuiti al dispositivo in esame: tuttavia, è prudente comunque includere eventuali eventi avversi segnalati che potrebbero essere associati, anche indirettamente, all’uso del dispositivo stesso.

Determinazione dei benefici

Si definisce Beneficio Clinicol’impatto positivo di un dispositivo sulla salute di un individuo, espresso in termini di risultati clinici significativi, misurabili e rilevanti per il paziente, compresi gli esiti relativi alla diagnosi, o un impatto positivo sulla gestione del paziente o della  salute pubblica

Nel determinare i benefici clinici  uno dei principi chiave quello di immedesimarsi  sia nei panni del paziente sia in quello dell’utente per quanto riguarda la gestione delle attività cliniche.

I benefici clinici relativi al paziente tendono ad essere presentati principalmente in termini di miglioramento della qualità della vita, di sollievo dai sintomi, di sollievo dal dolore, di riduzione dei re-interventi, mentre quelli relativi all’utilizzatore riguardano  migliori risultati nella gestione del paziente come ad esempio la possibilità di offrire una diagnosi avanzata (ad esempio per dispositivi di imaging) oppure quello di facilitare e/o velocizzare  le modalità di diagnosi e di assegnazione della terapia

La valutazione del Beneficio può essere determinata attraverso due parametri quali la Frequenza e la Grandezza,  esattamente come due parametri generalmente valutano il rischio: Probabilità e Gravità

La frequenza può essere misurabile attraverso ad esempio il numero assoluto di pazienti che hanno ottenuto lo specifico beneficio.In molti casi, però, potrebbe essere necessario impostare un valore di soglia  per poi enumerare i pazienti che hanno raggiunto tale specifico livello di beneficio.

Ad esempio il grado di miglioramento di una ferita potrebbe essere misurata dalla riduzione delle dimensioni della ferita in un determinato tempo: se si ritiene che  una riduzione di almeno 5 mm² nell’area della superficie della ferita sia clinicamente rilevante, allora questa può essere la soglia per determinare il livello di frequenza per lo specifico beneficio.

La determinazione dei valori di Grandezza è invece un compito più soggettivo nel senso che alcuni risultati possono sembrare adatti a una misura diretta di tale parametro: tuttavia, a uno sguardo più attento,tali risultati potrebbero non fornire necessariamente informazioni clinicamente rilevanti.

Ad esempio, la diminuzione della superficie della ferita (misurata in mm²) indica l’entità della guarigione della ferita e la quantità di perdita di sangue (misurata in ml) indica la gravità dell’emorragia.Ma una riduzione di 5 mm² della superficie della ferita potrebbe essere molto più vantaggiosa di una perdita di sangue di 5 ml.

Valutazione del rapporto beneficio / rischio

L’articolo 2.24 del regolamento MDR definisce la determinazione del beneficio-rischio come “l’analisi di tutte le valutazioni dei benefici e dei rischi, eventualmente pertinenti all’uso del dispositivo secondo la sua destinazione d’uso, quando esso è utilizzato in modo conforme a tale destinazione d’uso

Si tenga presente che la ISO 14971 fornisce ampie linee guida per la determinazione e l’analisi dei rischi associati ai dispositivi medici mentre tuttavia, la determinazione dei benefici è meno semplice e non vi sono criteri standard per la loro individuazione

I criteri per stabilire quali possano essere i parametri che identificano i benefici sono classificabili, analogamente per quanto succede per i rischi in due tipologie:

Benefici per il paziente o la salute pubblica quali ad esempio

  • miglioramento della cura del paziente
  • durata degli effetti curativi
  • impatto sulla sopravvivenza e sulla capacità di svolgere le attività della vita quotidiana
  • migliore qualità della vita
  • prevenire la perdita di funzionalità o fornire sollievo dai sintomi della malattia
  • riduzione della necessità di visite di controllo soprattutto in caso di difficoltà di spostamento del paziente dalla sua abitazione

Benefici per l’operatore sanitario quali ad esempio

  • maggiore accuratezza di diagnostica e terapia
  • migliore tracciamento dei sintomi
  • capacità di monitorare le malattie sia in loco che da remoto
  • facilitare le operazioni compiute dal medico
  • possibilità di generare strategie curative attraverso una raccolta massiva di dati

Valutazione Qualitativa

La valutazione qualitativa del rapporto beneficio / rischio è quella attualmente più utilizzata ed é fondata su considerazioni soggettive che naturalmente possono essere differenti in funzione di chi effettua analisi e quindi possono essere messe in discussione

La modalità seguita in questo tipo di valutazione è quella di confrontare ciascun rischio con ciascun beneficio ad esempio intersecandoli in una matrice di corrispondenza che agli incroci riporti il giudizio dell’analista

La conclusione può essere quella di valutare se il totale dei giudizi positivi superi quello dei giudizi negativi nella misura che si ritenga sufficiente a valutare  la validità del Dispositivo Medico e quindi l’importanza della sua commercializzazione

Valutazione Quantitativa

Per consentire un’analisi quantitativa, è importante iniziare definendo pertinenti ed appropriati parametri che descrivano i vantaggi e i rischi per il dispositivo quando viene utilizzato come previsto

I miglioramenti nella salute del paziente e i possibili danni devono essere ben specificati e i risultati devono essere misurabili attraverso appropriati indicatori in quanto tali indicatori possono essere utilizzati per confrontare la salute di un paziente prima e dopo il trattamento, oppure per confrontare il comportamento di due diversi dispositivi

Per quanto riguarda i rischi è opportuno individuare una scala di valori che quantifichi sia la probabilità sia la gravità e che porti a determinare l’IR = Indice di Rischio: tale scala di valori deve caratterizzare anche il valore del  Rischio Residuo, che può essere utilizzato come valore di riferimento nel calcolo nella quantificazione del Rapporto benefici / rischi

Per quanto riguarda i benefici analogamente è necessario individuare una scala di valori che quantifichi sia la frequenza e sia la grandezza e che porti a determinare l’IB = Indice di Beneficio

A questo punto è possibile produrre il rapporto Beneficio-Rischio attraverso la semplice formula :

Rapporto Beneficio-Rischio BR = Valore Beneficio = IB  / Valore Rischio Residuo = IR

È importante che tale valore sia calcolato per ogni combinazione di ciascun beneficio e di ogni rischio e non come valore unico in quanto un valore singolo nasconderebbe il dettaglio necessario per un’analisi approfondita : infatti  se tali rapporti  fossero presentati semplicemente attraverso un unico valore complessivo , potrebbe esserci  il pericolo che i rischi di elevata gravità possano essere oscurati da molti rischi di bassa gravità

Accettabilità

Dopo il processo di valutazione, come possono i produttori decidere se i loro rapporti benefici/rischi siano accettabili?

I criteri di accettazione dovrebbero essere stabiliti prima di calcolare i valori di rischio e beneficio, in modo che l’accettabilità possa essere argomentata in modo chiaro, rigoroso e imparziale : ad esempio, qualsiasi rapporto beneficio-rischio maggiore di 1 è favorevole (cioè, il valore del vantaggio è maggiore del valore del rischio) mentre se minore o uguali a 1 potrebbe non esserlo

Tuttavia, l’MDR richiede anche che sia fatto un confronto con dispositivi o terapie generalmente accettati come stato dell’arte e quindi i rapporti beneficio-rischio possono essere calcolati per le situazioni alternative utilizzando le stesse metodologie In questo modo si consente di determinare, attraverso un confronto diretto, se il rapporto beneficio/rischio per il dispositivo in valutazione sarà maggiore di quello di altri dispositivi sul mercato o di altre modalità terapeutiche attualmente utilizzate.

Si tenga però presente che spesso effettuare simili confronti del rapporto benefici/rischi può essere complicato e dovrebbe tenere conto di criteri di valutazione univoci collegati al profilo di utilizzo ( tipo di pazienti, tipo di utilizzatori, caratterizzazione della malattia, condizione dei pazienti ecc.) :  situazione non sempre raggiungingibile.

Inoltre per alcuni dispositivi i benefici, ma soprattutto i rischi, possono essere molteplici per cui una valutazione esaustiva ed affidabile può essere molto complessa e frutto di un lungo lavoro di analisi

GRAZIE PER L’ATTENZIONE

De Martino Antonio

De Martino Antonio

Laurea in matematica presso l’Università degli Studi di Milano. Sono cresciuto professionalmente nell’ ambito della Informatica Industriale all’interno di progetti per le Telecomunicazioni e di Automazione e dal 1990 mi occupo di consulenza aziendale sia su temi di compliance normativa, di processo e di prodotto, sia su temi di gestione aziendale. Negli ultimi tempi mi sto occupando soprattutto di Sistemi Integrati, di Marcature CE e di Dispositivi Medici su tematiche che riguardano la Validazione del Software per ISO13485, Regolamenti FDA, MDR , ANNEX 11 e GAMP Ho all’attivo interventi che riguardano più di 100 aziende sia manifatturiere sia di servizi di diverse dimensioni

Leave a Reply